Gesundheit als Gemeingut

Das wunderbare Ziel einer globalen Gesundheit könnte heute längst verwirklicht sein. Das Ausmaß des weltweit erzeugten Reichtums und der Grad des erreichten Fortschritts könnten allen Bewohnern und Bewohnerinnen dieses Planeten ein menschenwürdiges Leben in Gesundheit ermöglichen.

Könnten … Doch schon ein flüchtiger Blick auf die herrschenden Verhältnisse macht deutlich, dass das Gegenteil der Fall ist. Zwar ist die Welt im Zuge der Globalisierung näher zusammengerückt, doch zu einem „globalen Dorf“, wie es manchmal heißt, wurde sie nicht. Mit der weltweiten Entfesselung des Kapitalismus ist die Kluft zwischen Armut und Reichtum nicht kleiner, sondern größer geworden. Das Versprechen, dass mit der Liberalisierung der Märkte auch genügend für die Armen abfallen würde, hat sich als pure Ideologie erwiesen. Statt zu einem „Trickle down“-Effekt kam es zu dem, was im Englischen so treffend: „Take it from the needy, give it to the greedy“¹ genannt wird. Konkret zeigt sich das in der Entwicklung der Durchschnittseinkommen. Lag das Verhältnis zwischen dem, was Menschen in den Industrieländern bzw. in den Entwicklungsländern zur Verfügung steht, 1991 bei ohnehin schon skandalösen 16:1, ist es bis 2003 auf 23:1 angewachsen.

Die Zunahme sozialer Ungleichheit hat sich auch auf den Zustand der Weltgesundheit ausgewirkt. Mehr denn je macht es einen Unterschied, ob man in einer der prosperierenden Regionen des hegemonialen „globalen Nordens“ zur Welt kommt oder unter Bedingungen des sozialen Ausschlusses im „globalen Süden“ geboren wird.² Zwar ist die Lebenserwartung in den letzten 50 Jahren weltweit gestiegen, doch in Afrika und manchen Ländern des früheren Ostblocks ist sie rückläufig. In den Industriestaaten werden die Menschen heute durchschnittlich 78 Jahre alt, in Ländern wie Botswana, Malawi, Mosambik, Ruanda oder Simbabwe, die von HIV/AIDS betroffen sind, nicht einmal 43 Jahre.

Auch mit Blick auf den zweiten Gesundheitsindikator, die Säuglingssterblichkeit, wird die weltweite soziale Spaltung deutlich. Von 1.000 Lebendgeborenen sterben in Angola knapp 190 Kinder, bevor sie das erste Lebensjahr erreichen. In Österreich sind es 4,6, in Schweden 2,76, in Singapur, das geographisch im Süden liegt, aber politisch zum „globalen Norden“ gehört, 2,29.

Ganz offenbar ist der medizinische Fortschritt der letzten Jahrzehnte an großen Teilen der Weltbevölkerung vorbeigegangen. Während hierzulande mit Hochdruck an teuren individualisierten Therapieverfahren geforscht wird, sterben im Süden noch immer alljährlich Millionen von Menschen an Krankheiten, die eigentlich gut behandelbar wären. Tuberkulose, Masern oder Magen-Darm-Infekte grassieren, weil Menschen unter Umständen sozialer Exklusion die eigenen Gesundheitspotenziale nicht zur Entfaltung bringen können.

Über 90% der globalen Krankheitslast trifft die Länder des Südens, dennoch stehen ihnen nur 10% aller medizinischen Ressourcen zur Verfügung. Zwei Milliarden haben keinen Zugang zu sauberem Trinkwasser. Über eine Milliarde leidet an Unterernährung, wobei deren Zahl im Zuge der Finanzkrise sprunghaft angestiegen ist. Denn anders als Not leidenden Banken wurden Not leidenden Menschen keine Rettungsbemühungen zuteil. Dabei wäre es ein Leichtes, Hunger zu Geschichte zu machen. Mit den bestehenden landwirtschaftlichen Kapazitäten ließen sich über zwölf Milliarden Menschen ernähren, nahezu das Doppelte der gegenwärtigen Weltbevölkerung. Dennoch stirbt alle sechs Sekunden ein Kind an Unterernährung, 25.000 jeden Tag, 9,2 Millionen im Jahr. Sie werden, wie es der Schweizer Soziologe Jean Ziegler drastisch formuliert, durch die Verhältnisse „ermordet“.

Mehr denn je gilt: Wer arm ist, wird häufiger krank und stirbt früher. Das universelle Recht auf Gesundheit, das in politischen Sonntagsreden beschworen wird, entpuppt sich vielerorts als bloßer Schein. Die BewohnerInnen des „globalen Nordens“ profitieren heute von der Möglichkeit, sich Gesundheitsressourcen aus allen Teilen der Welt nutzbar zu machen: Sie beschäftigen Krankenschwestern aus den Philippinen, importieren Zahnersatz aus China, reisen zu Herzoperationen in die USA oder zu Ayurveda-Kuren nach Indien und verlangen vermehrt so genannte Lifestyle-Medikamente, etwa Präparate gegen Fettleibigkeit und Haarausfall.

Die Ausgrenzung großer Teile der Weltbevölkerung vom Zugang zu Gesundheit ist weit vorangeschritten. Das 1978 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verkündete Ziel, „Gesundheit für alle im Jahr 2000“ zu verwirklichen, ist deutlich verfehlt worden. Vielleicht könne dies in 2.000 Jahren gelingen, meinen Zyniker heute. Und die Verhältnisse scheinen ihnen recht zu geben. Die weltweit geleistete medizinische Entwicklungshilfe gibt jedenfalls wenig Grund zur Hoffnung. Deren Summe ist in etwa so groß wie das, was Europa für Speiseeis ausgibt oder die Bevölkerung der USA für das Renovieren ihrer Badezimmer. Solange aber großen Teilen der Weltbevölkerung die erforderlichen Gesundheitschancen vorenthalten werden, solange nicht alle Menschen Zugang zu einer leistungsfähigen Gesundheitsversorgung haben, wird sich auch das Elend der Weltgesundheit krisenhaft fortsetzen.

Bekanntlich sind es in erster Linie außermedizinische Faktoren, die den Grad von Gesundheit bestimmen. Dazu zählen die Höhe des Einkommens, der Zugang zu Land, die Möglichkeit, sich ausreichend zu ernähren, menschenwürdige Wohnverhältnisse, Bildung, die Teilhabe an vitaler Kultur, etc. Niemand würde ernsthaft die Bedeutung solcher Faktoren bestreiten, und doch spielen sie in der gesundheitspolitischen Praxis seit Jahren kaum eine Rolle. Was für den Umweltschutz und die Friedenspolitik gilt, gilt auch für die Gesundheit: Zwar ist das weltweit akkummulierte Wissen nie größer gewesen, doch ist dieses Wissen offenbar nichts wert, wenn es mit mächtigen wirtschaftlichen Partikularinteressen in Konflikt gerät.

Und daran krankt das Gesundheitswesen heute: Schritt für Schritt ist es in den letzten Jahrzehnten aus einer am Gemeinwohl orientierten Ökonomie herausgelöst und dem Konkurrenzprinzip des Kapitalismus unterworfen worden. Zum Wesen des Kapitalismus aber gehört neben der Entfaltung von Wohlstand auch die systematische Produktion von Armut. Diese negativen Seiten waren hierzulande solange nur mittelbar spürbar, wie sich die Erwirtschaftung von Rendite auch auf Massenkonsum und damit auf Teilhabe gründen konnte. Diese fordistische Phase des Kapitalismus kam in den 1970er Jahren zu ihrem Ende, als die Grenzen des Wachstums erreicht waren. Seitdem ist Kapitalverwertung zunehmend auf Prozesse der Enteignung angewiesen: auf den Raubbau an Gemeingütern, der Enteignung von Wissen, die Privatisierung öffentlicher Dienstleistungen, die Kapitalisierung sozialer Sicherungssysteme.

Im herrschenden gesundheitspolitischen Diskurs spiegeln sich solche Veränderungen in neuen Begrifflichkeiten. Wer heute noch von „öffentlicher Gesundheitsfürsorge“ spricht, erntet nicht immer Verständnis, mitunter gar Spott. Zeitgemäß ist es, von „Gesundheitswirtschaft“ zu sprechen und Gesundheit als „lukrative Wachstumsbranche“ zu betrachten. Allerlei Leistungsanbieter, insbesondere aber die Pharmaindustrie, haben in den letzten Jahrzehnten darauf gedrängt, Gesundheitspolitik aus dem Kontext sozialer Determinanten herauszulösen und sich auf das Management von Krankheiten zu konzentrieren.

Die nötige ideologische Unterfütterung leistete dabei das Credo des Neoliberalismus. Keine Talkshow zum Thema Gesundheit, kaum eine Expertenkommission, in der nicht immer wieder behauptet wurde, dass private Gesundheitsdienste grundsätzlich effizienter seien als öffentliche. Das, was die Weltbank und der Internationale Währungsfonds den Ländern des Südens verordneten, verlangten Unternehmensberater zunehmend in ähnlicher Weise auch von Gesundheitseinrichtungen im eigenen Lande, obwohl solche Kennziffern völlig ungeeignet sind, Aussagen über die Verwirklichung eines Menschenrechts zu treffen. Hohe Bettenauslastung, das Einhalten von Praxisbudgets und exorbitante Pharma-Renditen sagen noch nichts über den Grad des Wohlbefindens von Menschen.

Prekär ist die „Ver-Betriebswirtschaftlichung“ von Gesundheit vor allem deshalb, weil es immer weniger die Gesundheitsbedürfnisse von Menschen sind, die über Versorgungsangebote entscheiden, sondern wirtschaftliche Erwägungen. Derart verwandelt sich Gesundheit zur Ware und werden aus PatientInnen KonsumentInnen.

Was Wunder, dass im Zuge der Kommerzialisierung von Gesundheit auch die Sphäre der Gesundheitsfürsorge unter Druck geraten ist, deren Bedeutung gar nicht hoch genug eingeschätzt werden kann: der Public Health-Sektor. Die großen gesundheitlichen Erfolge Europas – die Verbesserung der Trinkwasserversorgung, die Einführung einer funktionierenden Abfallbeseitigung, die Schaffung von Nahrungsmittelsicherheit usw. – wären nie zustande gekommen, wenn sie an eine private Zahlungsfähigkeit gekoppelt gewesen wären und unter dem Diktat betriebwirtschaftlicher Vorgaben gestanden hätten.

Die Vorstellung, allein der Markt könne den Zugang zu Gesundheit sicherstellen und es reiche, die Verantwortung dafür auf die Einzelnen abzuschieben, mag gut für das Geschäft sein, gesundheitspolitisch aber führt sie in die Irre. Es sind strukturelle Umstände, die für die globale Gesundheitskatastrophe verantwortlich sind. Umstände, die sich weder mit mehr Entwicklungshilfe noch mit verstärkten Anstrengungen im Kontext der so genannten Millennium-Entwicklungsziele (MDGs) nachhaltig beeinflussen lassen. So richtig es ist, Armutsbekämpfung mit dem Bemühen um verbesserte Bildung und Gesundheit zu koppeln, so fragwürdig bleibt es, wenn sich die einzelnen MDGs auf punktuelle, von oben nach unten durchgeplante technische Eingriffe beschränken, statt Gesundheitsfürsorge als Teil eines umfassenden Kampfes um soziale Gerechtigkeit und demokratische Partizipation zu verstehen.

Dass es aber sehr wohl möglich ist, die MDGs sozusagen „vom Kopf auf die Füße“ zu stellen, zeigt die Arbeit von lokalen Gesundheitsorganisationen, etwa von Ghonoshastaya Kendra (GK) in Bangladesch (siehe SWM 11/2009): 1972 im Zuge der Unabhängigkeitskämpfe von engagierten Ärzten und Ärztinnen gegründet, entwickelte sich GK zu einem der wichtigsten Gesundheitsakteure des Landes, der heute nicht nur die Basisgesundheitsversorgung von bald zwei Millionen Menschen in Hunderten von Dörfern gewährleistet, sondern auch Spitäler unterhält, über eine eigene medizinische Fakultät verfügt, Kindergärten und Berufsbildungsprogramme für Frauen anbietet und Druckereien, Kleiderfabriken und selbst Produktionsanlagen für Arzneimittel betreibt.

Die Arbeit von Organisationen wie Ghonoshastaya Kendra zeigt, was notwendig ist, um der globalen Gesundheitskrise zu begegnen. Zwei Handlungsebenen sind dabei zu berücksichtigen, die es parallel zu verfolgen gilt. Zum einen geht es um die Schaffung jener wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Voraussetzungen, die es Menschen ermöglichen, selbst ihre Gesundheitspotenziale entfalten zu können. Zum anderen bedarf es des Auf- und Ausbaus von öffentlichen Versorgungseinrichtungen, die im Falle von Krankheit notwendige Dienstleistungen bieten können.

Es ist gut, dass sich die WHO im letzten Jahr auf die Stärke der von ihr 1978 in Alma Ata verabschiedeten „Primary Health Care“-Strategie zurück besonnen hat. Erstmals seit langem hat sie damit die Rolle eines bürokratischen Sachverwalters verlassen und hat zu den visionären Überlegungen, wie Gesundheit für alle zu verwirklichen ist, zurückgefunden. Noch allerdings ist sie weit davon entfernt, wieder der zentrale Ort der Erörterung und Gestaltung von globaler Gesundheit zu werden. Noch steht sie im Schatten der Welthandelsorganisation, der Weltbank und der Gates-Stiftung, die alleine alljährlich etwa 800 Millionen US-Dollar für Gesundheitsförderung zur Verfügung hat, was in etwa dem Budget der WHO entspricht.

Ohne zivilgesellschaftliches Engagement, ohne öffentlichen Druck wird es nicht gelingen, die Idee globaler Gesundheit wieder aus den Fängen partikularer Wirtschaftsinteressen zu befreien. Aber es ist höchste Zeit, genau das zu tun und globale Gesundheit als gemeinsame Verantwortung für das öffentliche Gut Gesundheit neu zu konstituieren.

Wie Bibliotheken, Schulen oder Universitäten stellen solidarisch finanzierte Gesundheitsdienste, kommunale Wasserwerke oder Krankenhäuser schützenswerte öffentliche Güter dar, ohne die gesellschaftliches Zusammenleben auf Dauer nicht möglich ist. Statt noch die letzten Bereiche des Lebens dem Kapitalzusammenhang zu unterwerfen, bedarf es der Schaffung und Absicherung einer Sphäre von Gemeingütern, die aufgrund ihrer Bedeutung für das menschliche Leben prinzipiell vor marktförmigen Bereicherungsprozessen geschützt werden muss. Gesundheit, Bildung, die Teilhabe an Kultur, all das sind öffentliche Aufgaben, denen nur über steuer- bzw. umlagenfinanzierte Dienstleistungen entsprochen werden kann. So entscheidend demokratische Verhältnisse für die Gewährleistung der Freiheitsrechte sind, so notwendig bedarf die Verwirklichung des Rechts auf Gesundheit der Schaffung einer sozialen Infrastruktur, die allen kostenfrei – sozusagen als soziales Eigentum – zur Verfügung steht.

Die Idee einer sozialen Infrastruktur zielt nicht auf die Verstaatlichung der Gesellschaft, wohl aber auf die Re-Sozialisierung von Staat und Wirtschaft. Es liegt auf der Hand, dass solche Veränderungen eine starke internationale Öffentlichkeit brauchen. Nicht ohne Grund haben Gesundheitsinitiativen in aller Welt damit begonnen, sich international, etwa im People Health Movement, zu vernetzen. Sie leisten Widerstand gegen die Privatisierungswelle, gründen Gesundheitskooperativen und solidarische Versicherungsvereine und kämpfen für die Einrichtung eines globalen Gesundheitsfonds. Es geht dabei um die Verteidigung und Wiederaneignung von Gesundheit als ein öffentliches Gut, um den Erhalt und den Aufbau jenes sozialen Eigentums, ohne das weniger Vermögende und Arme dauerhaft vom Zugang zu Gesundheit ausgeschlossen wären.

Die Solidarität mit solchen Projekten ist mehr als Hilfe in Not: In den untereinander vernetzten Selbstorganisierungen liegt auch die Keimzelle für eine andere Globalisierung, die nicht von Konkurrenz, sondern dem Prinzip gemeinsamer Risikoteilung getragen wird. Es ist Zeit für einen neuen globalen Sozialvertrag, mit dem sich reichere Länder dazu verpflichten, so lange für die Gesundheitsbedürfnisse der ärmeren aufzukommen, wie diese dazu nicht aus eigener Kraft imstande sind. Die Durchsetzung universeller Gerechtigkeit scheitert nicht an technischen Voraussetzungen, sondern alleine am mangelnden Willen und an fehlender politischer Organisierung.

Thomas Gebauer, studierter Psychologe, ist Geschäftsführer von medico international mit Sitz in Frankfurt und Mitbegründer der 1997 mit dem Friedensnobelpreis ausgezeichneten Internationalen Kampagne zum Verbot von Landminen.

1) „Nimm es von den Bedürftigen, gib es den Habgierigen.“
2) Die Begriffe „globaler Süden“ und „globaler Norden“ sind politisch, nicht geographisch zu verstehen. Zunehmend finden sich Zonen der Armut, des „globalen Südens“ auch an den Rändern nordamerikanischer und europäischer Städte, während umgekehrt auch im Süden Inseln eines mitunter märchenhaften Reichtums bestehen.