Psychische Gesundheit: Die Seele atmen lassen

Psychische Erkrankungen sind weltweit im Zunehmen begriffen. Therapeutische Hilfe muß verstärkt und vor allem zielgerichteter eingesetzt werden. ExpertInnen drängen aber vor allem darauf, gesellschaftliche Bedingungen zu schaffen, die Erkrankungen vermeiden. Dies gilt für alle gesundheitlichen Probleme, ist aber bei psychischer Gesundheit fundamental.

Peter Yaro ist Mitarbeiter von „Basic Needs Ghana“, einer nichtstaatlichen Organisation, die sich für psychische Gesundheit einsetzt. Er erzählt die Leidensgeschichte von Francis, einem 48-jährigen Lehrer in einem abgelegenen Dorf. Seine zunehmenden Anfälle von Realitätsverlust und Aggression brachten ihm Probleme mit seiner Umwelt ein. Bald wurde nicht nur er, sondern seine ganze Familie stigmatisiert. Sie suchte Hilfe bei einem traditionellen Heiler, der mit verschiedenen Ritualen die vermeintlich erzürnten Ahnen zu besänftigen suchte. Als nichts Besserung brachte, wurde Francis in einen fensterlosen Raum eingesperrt und an einen Holzklotz gebunden. Erst nach zwei Jahren dieser Tortur wurde durch Zufall eine Krankenschwester auf ihn aufmerksam. Francis litt an einer Psychose, die den zeitweiligen Realitätsverlust zur Folge hatte. Medikamente brachten Erleichterung. Wichtig für die Heilung war es aber auch, die Familie und den Heiler einzubeziehen, der Francis durch bestimmte Rituale wieder in die Gemeinschaft aufnahm.

Peter Yaro und seine NGO verbreiten solche Erfolgsgeschichten gerne. „Nicht nur eine Einzelperson braucht Hilfe“, meint er, „oft müssen ganze Gemeinschaften von Aberglauben und Vorurteilen befreit werden.“ Keinesfalls lehnt er traditionelle Heilkunst grundsätzlich ab. Es gehe vielmehr um ihr gutes Zusammenspiel mit moderner Medizin und gegenseitige Anerkennung.

Vorurteile gegenüber psychischen Erkrankungen und Therapien betreffen nicht nur traditionelle Gemeinschaften. Die Akzente in westlichen industrialisierten Gesellschaften sind jedoch anders gesetzt. Hier wollen viele Menschen zur Heilung psychischer Probleme einfach eine Pille und die Sache soll erledigt sein. Langwierigere Psychotherapie, die bewusste Auseinandersetzung mit seelischen Belastungen wird auch in so genannten gebildeten Kreisen nach wie vor häufig abgelehnt. Dabei sind viele Fachleute der Meinung, dass Psychopharmaka „Hilfsmittel“ und nicht „Heilmittel“ sind. Sie können aus Krisensituationen führen und begleitend zu weiteren Therapien sinnvoll eingesetzt werden.

Hier wie dort müssen sich Individuen und Gemeinschaften mit dem Anstieg von ernsthaften psychischen Störungen auseinander setzen. Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind derzeit weltweit 450 Millionen Menschen davon betroffen. Depression, Alkoholismus, Demenz, Angstzustände, Schizophrenie und viele weitere psychische Störungen stehen mit 14 Prozent bereits an der Spitze aller Erkrankungen und haben Krebs sowie Herz- und Kreislaufprobleme überholt. Die Tendenz ist überall steigend. Dies hat, meint die Forschung, demographische und soziale Gründe. Einer höheren Lebenserwartung folgt etwa ein Anstieg von Demenzkranken. Wirtschaftliche Rückschläge oder industrielle Entwicklung bringen enorme soziale Umwälzungen mit sich.

In Ländern des globalen Südens entstehen auf Grund von Landflucht, Urbanisierung und chaotischer Modernisierung Stresssituationen für viele Bevölkerungsgruppen. Die Auflösung traditioneller Arbeitsbeziehungen, kultureller Bräuche und sozialer Gewohnheiten kann trotz aller sozialen Chancen große psychische Belastungen nach sich ziehen. Auch Armut macht Stress. Er kann bei einem Menschen, der um sein tägliches Überleben bangt, genau so groß sein wie bei einem  Börsenmakler, der in Sekundenschnelle die richtige Entscheidung treffen muss. Blumig ausgedrückt: Die Seele kann nicht mehr ruhig atmen.

Was aber ist überhaupt eine psychische Erkrankung? Wie kann man ganz „normale“ seelische Nöte, die im Laufe jedes Menschenlebens vorkommen, von krankhaften Störungen unterscheiden? Stress, Enttäuschung, Überforderung, Angst, Unzufriedenheit, Gekränktheit kennt jeder, ebenso Trauer, Mutlosigkeit, Antriebslosigkeit oder Wut. Ganz sicher ist die Grenze zwischen gesund und krank, zwischen normal und pathologisch fließend. Ebenso unterliegen psychiatrische Diagnosen wechselnden Konjunkturen. Ob etwas als Krankheit festgelegt wird, hat auch mit dem jeweiligen Weltbild einer Gesellschaft zu tun. Der subjektive Leidensdruck ist nicht zuletzt von sozialen Normen, von Tabu und Stigma abhängig. Lange kann man darüber diskutieren, warum es zu Zeiten von Sigmund Freud soviel Hysterie gab. Und warum kennt man heute kaum jemanden, der nicht irgendwann an einer Depression leidet? Vor hundert Jahren war niemand von Burnout betroffen. Oder ist dies nur ein „Modewort“ für eine alte Last?

Für Diagnosen psychischer Krankheiten stehen der modernen Medizin zwei offizielle Krankheitskataloge zur Verfügung – das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, herausgegeben von der American Psychiatric Association) und die vor allem in Europa verwendete ICD (International Classification of Diseases) der WHO.

Die 5. Auflage des DSM hat im Laufe der vergangenen Monate ziemlich viel Staub aufgewirbelt, vor allem deshalb, weil die enorme Ausweitung der Diagnosen bald jede und jeden mit krankhaften seelischen Störungen behaftet. Es scheint auch, dass die Diagnosen allzu sehr der Vielfalt an Medikamenten – zum Nutzen der Pharmafirmen – angepasst werden. Allen Frances, der Psychiatrie-Guru der USA, wettert in seinem kürzlich erschienenen Buch „Normal“ (siehe Seite 30) gegen die diagnostische Inflation. Er will verhindern, dass gesunde Menschen krank gemacht werden und sieht die Pharmakonzerne in der Verantwortung. Erschwerend käme hinzu, dass Werbung in den USA (und Neuseeland) auch für rezeptpflichtige Medikamente die KonsumentInnen direkt ansprechen darf.

Alfred Pritz, Rektor der Sigmund-Freud-Privatuniversität Wien, findet solche Kritik berechtigt, anerkennt in einem ORF-Interview aber auch Fortschritte in der Neuauflage des DSM: „Die Entscheidung, ob eine Krankheit vorliegt oder nicht, erfolgt nunmehr nicht nur auf Grund von ‚ja’ und ‚nein’, sondern von ‚mehr’ oder ‚weniger’, also wie stark Symptome ausgeprägt sind.“ Pritz weist auch auf das Beispiel einer positiven Ausweitung des Krankheitskatalogs hin: „Durch die Möglichkeit der Diagnose des Alkoholismus als Krankheit wurde die Diskriminierung Betroffener reduziert und Hilfe erleichtert.“

Solche Diskussionen haben nicht nur für reiche westliche Gesellschaften Bedeutung. US-amerikanische Forschung beherrscht allein durch das Ausmaß der Publikationen weltweit das Feld der psychischen Krankheiten und ihrer Behandlung. Und als Folge wird ein nationaler Zugang als universeller postuliert. Warum dies Schaden bringt, legt ein Blick auf die Ursachen offen. Allgemein ist inzwischen anerkannt, dass drei Faktoren psychische Störungen hervorrufen können: biologische Ursachen (auch genetische), Ereignisse im individuellen Leben und das soziale Umfeld, mit sozio-ökonomischen und kulturellen Aspekten. Bis heute wird der dritte Faktor am wenigsten umfassend zur Kenntnis genommen. Dabei ist er vielleicht am wichtigsten. Wenngleich breit anerkannt ist, dass etwa kriegerische Konflikte und Katastrophen psychische Störungen wie Traumata auslösen können, wird noch immer häufig ignoriert, dass unterschiedliche Kulturen spezifische mentale Prägungen auslösen. Es ist einfacher, kulturübergreifende Krankheitsformen zu suchen, die sich noch dazu biologisch erklären lassen.

Nach Angaben der WHO treten überall und in jeder Gesellschaft psychische Erkrankungen auf, keine von ihnen ist jedoch gleichmäßig über die Welt verteilt. Häufigkeit und Symptome einzelner Störungen unterscheiden sich von Kultur zu Kultur und auch nach Sozialstatus, Geschlecht und anderen Variablen.

Forscher fanden bei Frauen in einer ländlichen Region in Uganda höhere Depressionsraten und eine schwerere Form der Erkrankung als bei Frauen eines Londoner Vororts. Studien zeigen, dass Menschen in aller Welt an Schizophrenie erkranken. Eine Studie in zwölf Regionen Chinas wies nach, dass Frauen dort 75 Prozent häufiger an dieser Störung litten.

Differenzierte Zugänge sind also für Diagnose, Behandlung und Prävention psychischer Störungen unerlässlich. Dafür treten engagierte WissenschaftlerInnen seit langem ein. Einer von ihnen ist der Psychiater, Sozialanthropologe und Harvard-Professor Arthur Kleinman. Er ist Mitbegründer der Medizinethnologie (siehe Beitrag Seite 31) und weist darauf hin, dass nicht nur das Auftreten von Erkrankungen kulturgeprägt ist, sondern auch die Behandlung.

Kleinman plädiert für eine stark differenzierende Forschung und für die enge Zusammenarbeit mit PraktikerInnen aus Medizin und Psychologie. Kein Therapieansatz sollte a priori verurteilt oder glorifiziert werden. Der Patient und die Patientin, deren Bedürfnisse und Rechte müssten im Mittelpunkt stehen.

Die WHO widmet sich schon seit Jahren dem Anliegen psychischer Gesundheit für alle. Darunter versteht die WHO nicht nur die Abwesenheit seelischer Erkrankungen. „Psychische Gesundheit ist vielmehr ein Zustand des mentalen, geistigen und seelischen Wohlbefindens, in dem jeder Mensch sein Potenzial entsprechend entfalten, mit normalen Stresssituationen gut umgehen kann und den ihm gemäßen Beitrag für die Gemeinschaft zu leisten imstande ist.“

Im vergangenen Mai wurde auf der jährlichen Weltgesundheitsversammlung der „Mental Health Action Plan 2013-2020“ beschlossen. 194 Mitgliedsstaaten verpflichteten sich damit, nicht nur psychisch Kranken entsprechende medizinische, fachliche und soziale Betreuung zukommen zu lassen, die Einhaltung der Menschenrechte ihnen gegenüber besonders zu beachten, sondern auch entsprechende Vorsorge für die Erhaltung psychischer Gesundheit zu treffen. Detailliert wird beschrieben, in welcher Form über Ist-Zustände und Fortschritte in einzelnen Ländern berichtet und Strategien aufeinander abgestimmt werden sollen.

Wie bei allen solchen weit gefassten, global angelegten Aktionsplänen ist nicht mit einer Eins-zu-eins-Umsetzung in den nächsten Jahren oder Jahrzehnten zu rechnen. Beispiel Milleniumsziele (MDG) der Weltgemeinschaft. Diese sind nur teilweise erreicht worden. Veränderte Zielsetzungen, Ausdehnung der Fristen wurden nötig. Im Detail jedoch war von positiven Ergebnissen zu berichten. So kann auch beim „Mental Health Action Plan“ die erhöhte öffentliche Aufmerksamkeit für dieses Thema als Fortschritt gelten, weil sie jene im Gesundheitsbereich Tätigen fördert, die schon längst konkrete Verbesserungen fordern.

Zu beklagen sind viele Missstände. Für mehr als 80% ernsthaft psychisch kranker Menschen gibt es in armen Ländern keine angemessene psychiatrisch-medizinische Versorgung. Selbst in reichen Ländern liegt diese Rate kaum über 40%. Für psychische Gesundheit werden pro Person und Jahr im Schnitt global weniger als drei US-Dollar ausgegeben, in armen Regionen ist es ein Bruchteil davon. Dort besteht ein eklatanter Mangel an Medikamenten und Fachkräften. Finanzielle Ressourcen, so betonen ExpertInnen, könnten viel nachhaltiger eingesetzt werden, indem man nicht nur teure psychiatrische Kliniken finanziert, die im Vergleich wenigen Betroffenen dienen, sondern die Betreuung psychisch Kranker viel stärker in Basisgesundheitsdienste integriert.

So unterstützt die WHO in einer eigenen Initiative Regierungen bei der Ausbildung von Gesundheitspersonal, damit psychische Störungen zu einem sehr frühen Zeitpunkt erkannt und behandelt werden können. Eine Reihe von Ländern wie Äthiopien, Nigeria, Jordanien, Brasilien, Panama, Indien und Thailand hat von diesem Programm profitiert.

Die Prognosen der WHO sind düster: Eine von vier Personen wird im Laufe ihres Lebens Hilfe bei psychischen Störungen brauchen. Aber in vielen Ländern werden nur zwei Prozent aller Aufwendungen für Gesundheit in diesen Bereich investiert. Gute nachhaltige Betreuung sollte auf zwei Schienen laufen: Medikamente und Psychotherapie. Letztere kostet mehr Zeit und Geld, wird also – auch in westlich industrialisierten Ländern mit der Schrumpfung der Gesundheitsbudgets – viel zu selten eingesetzt. Der WHO-Experte Shekhar Saxena betont: „Die Hälfte der Weltbevölkerung lebt in einem Land, in dem höchstens ein Psychiater auf 200.000 Menschen kommt. In den ärmsten Ländern steht es eins zu einer Million.“

Einen wichtigen Aspekt betont der Psychiater Martin Prince vom King’s College in London: „Es gibt keine Gesundheit ohne psychische Gesundheit.“ Damit weist er auf die Bedeutung der Erstversorgung hin, da es einen Zusammenhang zwischen mentaler und physischer Gesundheit gibt. Menschen mit psychischen Problemen sind oft anfälliger für somatische Krankheiten und körperliche Verletzungen. Auch die Angehörigen leiden. So sind Kinder depressiver Mütter häufiger unterernährt.

Wie bei somatischen Erkrankungen auch wäre es zielführend, bereits der Prävention von psychischen Störungen größere Aufmerksamkeit zu schenken. Die WHO hat bereits 2010 die Wichtigkeit sozio-ökonomischer Faktoren betont. Interessant ist, dass sich in ihrer Checkliste zur Förderung psychischer Gesundheit ausschließlich gesellschaftliche Aspekte finden, darunter Förderung der spezifischen Fähigkeiten jedes Kindes, Zugang zu Bildung und Krediten für Frauen oder Stressabbau am Arbeitsplatz.

Vielfältig und oft folgenlos sind Absichtserklärungen. Doch es gibt auch positive Beispiele. 2011 hat sich eine Gruppe von 400 internationalen ExpertInnen zur „Grand Challenges in Global Mental Health Initiative“ zusammengeschlossen. Durch eine Zusammenarbeit in 184 Ländern hofft diese Initiative sowohl finanzielle wie fachliche Kapazitäten für alle Arten von psychischen Erkrankungen zu erhöhen und die Versorgung zu verbessern.

Eine andere Initiative – das „Movement for Global Mental Health“ – erhofft sich durch konzertierte Aktionen Erfolge. Dieses Netzwerk aus fast 1.800 Einzelpersonen und 95 Institutionen hat sich durch Initiativen in anderen Bereichen anregen lassen, wie jener, die einen verbesserten Zugang zu HIV-Medikamenten in armen Ländern erkämpft hat.

Psychische Gesundheit für alle erfordert Maßnahmen auf vielen Ebenen: Abbau von Tabus und Vorurteilen, zielgerichtete Versorgung Betroffener und eine Gesellschaft, die die Seele der Menschen weniger unter Druck setzt und sie atmen lässt.