Die Reichen ins Töpfchen, die Armen ins Kröpfchen

Ökonomen aus der „Chicagoer Schule“ haben in Chile den Krankenkassenwettbewerb eingeführt. Seither durchblickt kaum jemand mehr den Dschungel von Tarifen, Selbstbehalten und Haftungsbeschränkungen.

Vielleicht war es die Müdigkeit nach einem langen Arbeitstag, die Mario Zarzuela kurzzeitig unaufmerksam machte. Vielleicht war er den Weg einfach schon zu oft gegangen. Auf jeden Fall sah er den Lieferwagen nicht, der sich von links näherte, als er die San-Pablo-Straße in der chilenischen Hauptstadt Santiago überqueren wollte. Er hörte ein Quietschen, dann erwischte ihn ein harter Schlag an der linken Seite. Ein heftiger Schmerz durchzog ihn, ans Aufstehen war nicht mehr zu denken. Ein Krankenwagen brachte ihn in das Klinikum der Universität Chile. Die Ärzte in der Notfallaufnahme diagnostizierten einen Oberschenkelbruch und stellten das Bein ruhig. Am nächsten Morgen lag er auf dem Operationstisch, Unfallchirurgen versorgten den gebrochenen Knochen mit einem Metallstift und mehreren Schrauben. Nach einer Woche konnte er das Krankenhaus mit Gehstützen verlassen, drei Wochen später ging er schon wieder arbeiten.

Einen Monat nach dem Unfall traf ihn fast der Schlag. Die Uni-Klinik schickte ihm eine Rechnung über fast 18.000 Schilling, ein Drittel der Arzt- und Behandlungskosten. Zusammen mit der Eigenbeteiligung für die vor kurzem erfolgte Entfernung von Metallnagel und -platten muss er für die Behandlung des Oberschenkelbruchs fast 22.000 Schilling aus eigener Tasche zahlen – für den Buchhalter sind das zwei Monatsgehälter. Dabei ist er seit Jahren bei der privaten Krankenversicherung Cruz Blanca (Weißes Kreuz), an die er monatlich seinen Beitrag von knapp 800 Schilling überweist. „Hätte ich gewusst, dass ich so viel selbst zahlen muss“, schimpft er heute, „wäre ich zu einer besseren Versicherung gegangen“. Leichter gesagt als getan.

Zwanzig Jahre sind vergangen, seit die marktradikalen Reformer um Ex-Diktator Augusto Pinochet (1973-90) das zuvor überwiegend staatliche Gesundheitswesen umkrempelten. Parallel zur Umstellung der Rentenversicherung vom Umlage- auf ein Kapitaldeckungsverfahren führten die Ökonomen aus der „Chicagoer Schule“ um Milton Friedman ab 1981 den Kassenwettbewerb ein. Neben der weiterhin bestehenden öffentlichen Krankenkasse Fondo Nacional de Salud (FONASA) sind in Chile seither private Krankenkassen als Pflichtversicherungen zugelassen. Die Chilenen können wählen, ob sie ihren Beitrag von sieben Prozent des Bruttolohns an FONASA oder an eine der zurzeit sechzehn Instituciones de Salud Previsional (ISAPREs) überweisen. Zumindest diejenigen, die genügend verdienen, so wie Mario Zarzuela. Privatisiert wurde nämlich bloß der lukrative Teil des Gesundheitswesens. Nur jeder fünfte Chilene führt heute seine Krankenkassenbeiträge an eine ISAPRE ab, in erster Linie Besserverdienende und Kinderlose.

Für die unteren Einkommensgruppen, vor allem für kinderreiche Familien, bietet die private Versicherungsbranche keine bezahlbaren Verträge. Die viel gerühmte Wahlfreiheit bleibt kaufkräftigeren Schichten vorbehalten. Bis heute sorgt die öffentliche Krankenkasse für die medizinische Versorgung der ärmeren Mehrheit in der chilenischen Eindrittelgesellschaft. Die meisten FONASA-Beitragszahler verdienen weniger als 3.000 Schilling im Monat, nur einer von zehn hat 6.000 Schilling oder mehr im Lohnsackerl. Da die Sozialkasse neben den zahlenden Versicherten auch drei Millionen Mittellose beitragsfrei mitversorgt, finanziert der Fiskus die Hälfte des Budgets aus Steuermitteln.

Wie die gesetzlichen Krankenkassen in Österreich arbeitet FONASA nach dem Solidarprinzip: Die Beiträge richten sich nach dem Einkommen, die Leistungen nach der Bedürftigkeit der Versicherten. Bei den ISAPREs hingegen herrscht das Äquivalenzprinzip, höheres Einkommen bzw. höhere Prämien führen zu besserem Versicherungsschutz. Der Gesundheitsökonom Héctor Sánchez sieht im Nebeneinander von solidarischer Sozialkasse und Privatversicherungen mit risikoadaptierten Beiträgen die Ursache für große Ungleichheiten im chilenischen System. „Zu den Privatversicherungen gehen junge Leute mit hohen Einkommen. Die Einkommensschwächsten, Kränksten und Ältesten, also die größten Gesundheitsrisiken, bleiben im öffentlichen Sektor.“ Der heute allerorten propagierte Kassenwettbewerb reduziert sich in Chile auf das Ringen um die „guten Risiken“. Ein Ausgleich unfairer Risikoverteilungen ist bisher nicht vorgesehen.

Kunden der Privatversicherungen können nach einem Jahr jederzeit die Krankenkasse wechseln. Die ISAPREs haben das Recht, ihre Verträge alle zwölf Monate zu ändern. Der Beitrag steigt jedes Mal, wenn Versicherte oder Angehörige eine Altersgrenze der Risikofaktoren überschreiten. Bei Frauen erreichen diese im gebärfähigen Alter extrem hohe Werte und steigen für alle Versicherten rasant mit zunehmendem Lebensalter. Dadurch zahlt die Hälfte der Privatkunden mittlerweile „freiwillig“ einen höheren Krankenkassenbeitrag, durchschnittlich gut 8,5 anstatt der vorgeschriebenen sieben Prozent des Einkommens. Spätestens im Rentenalter werden die Prämien auch für Besserverdienende unerschwinglich. Nicht einmal jeder 25. Chilene über 65 Jahren ist noch in einer ISAPRE versichert. Die Branche kassiert die Beiträge der jüngeren Versicherten, die nicht viel kosten, und kann die alternden Mitglieder in die öffentliche Versicherung abschieben, bevor sie teuer werden. Solange die chilenische Wirtschaft stabiles Wachstum aufwies, ging die Rechnung der Branche auf. Im Spitzenjahr 1997 war mit fast 3,9 Millionen mehr als jeder vierte Chilene in einer Privatversicherung. Internationale Wirtschaftskrisen zeigen indes die Konjunkturanfälligkeit des chilenischen Modells, das Gesundheitsökonom Sánchez als ein System kommunizierender Röhren beschreibt: „Wer eine Arbeit aufnimmt, geht in eine ISAPRE, und wer alters- oder beschäftigungsbedingt aus dem Arbeitsleben ausscheidet, wechselt zu FONASA.“ Arbeitslose können drei Monate beitragsfrei in ihrer Kasse bleiben, dann endet der Versicherungsschutz. Das öffentliche System dient als Auffangbecken.

Die bestehenden Probleme des dualen chilenischen Systems löst die jüngst eingeführte Zusatzversicherung für schwere Krankheiten nur zum Teil. Einzelne ISAPREs sichern zwar Herz-Kreislaufleiden und Tumore, die häufigsten Todesursachen, mittlerweile zum Teil recht gut ab, bei verletzungsbedingten und vor allem bei chronischen Krankheiten lassen sie ihre KundInnen aber weiterhin im Regen stehen.

Die unerwünschten Wirkungen der chilenischen Gesundheitsreform zeigen sich besonders bei Erkrankungen, die aufgrund steigender Lebenserwartung und veränderter Lebensbedingungen in Schwellenländern wie Chile zunehmen. Das chilenische System erweist sich somit als schlecht gerüstet für die Veränderung des Krankheitsspektrums. Der Leiter der Reformkommission im Gesundheitsministerium, Hernán Sandoval, macht denn auch kein Hehl aus seiner Kritik an den Privatkassen. „Das sind Versicherungen für Gesunde, nicht für Kranke. Eine Erkrankung kann jemanden dreihundert- oder vierhunderttausend Schilling kosten, der nur zehntausend im Monat verdient. Oft stehen Bürger wegen eines Tumors, einer Herzoperation oder einer psychischen Erkrankung vor dem finanziellen Ruin.“

Ganz so krass war es bei Unfallopfer Mario Zarzuela zwar nicht, aber auch er hätte wesentlich günstiger wegkommen können. Als FONASA-Kunde wäre selbst die teure Variante in einer Privatklinik mit 19.000 Schilling billiger gewesen, in einem öffentlichen Krankenhaus hätte er nur 1.750 zahlen müssen. Solange kein Leistungskatalog festgelegt ist, den die Versicherungen allen BürgerInnen ohne Zuzahlung zur Verfügung stellen müssen, trägt in Chile der Patient das größte finanzielle Risiko. Zumindest in diesem Punkt besteht heute Einigkeit. Die bevorstehende Gesundheitsreform, so erklärte der Sozialmediziner Hernán Sandoval, soll einen garantierten Leistungsumfang gesetzlich festschreiben.

Jens Holst ist freier Mitarbeiter des Sektorprojekts „Soziale Krankenversicherungen in Entwicklungsländern“ der deutschen Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ).